НЕДОФИНАНСИРОВАННОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ — УДЕЛ СЛАБОРАЗВИТОГО ГОСУДАРСТВА
Ренат Акчурин
Гузель Улумбекова
ОГЛАВЛЕНИЕ
Аннотация
2. Финансирование здравоохранения
3. Оценка недофинансирования здравоохранения 2004—2006 гг.
…Макроэкономические данные свидетельствуют о том, что страны со слабыми системами здравоохранения сталкиваются с гораздо большими трудностями в стремлении выйти на уровень устойчивого развития по сравнению с теми странами, где ситуация в здравоохранении более благополучна.
КОМИТЕТ ПО МАКРОЭКОНОМИКЕ И ЗДОРОВЬЮ.Макроэкономика и здоровье: инвестиции в здравоохранение для экономического развития. Всемирная Организация Здравоохранения Женева, 2001.
АННОТАЦИЯ
В настоящее время состояние здоровья населения РФ прогрессивно ухудшается по сравнению с таковым в РСФСР в 1990 г. и в странах Европы: смертность на 60-80% превышает европейские показатели, общая продолжительность жизни в РФ на 16,4 года меньше, чем в Японии, на 14,3, чем в Канаде, на 12,9, чем в Финляндии, на 12,0 чем в США, и на 5,7 года меньше, чем в Китае; показатели здоровья детей - одни из худших в Европе, прогрессивно растет смертность по основным классам болезней - сердечно-сосудистым, патологии системы пищеварения и др.
Государственное финансирование здравоохранения РФ в 2004-2005 гг. составило 2,9 и 2,8% ВВП соответственно, а в 2006 г. будет соответствовать 2,9% ВВП. Расходы населения на здравоохранение в 2006 г. могут составить максимум 1,1% ВВП. Таким образом, общие расходы на здравоохранение в доле ВВП не увеличиваются и в 2006 г. будут составлять около 4%. Общие расходы на здравоохранение в доле ВВП в странах Восточной Европы равны 6%, Западной Европы - около 9%, США - 14%. При этом абсолютная величина ВВП в РФ почти в 20 раз меньше, чем в ЕС и США. В абсолютных цифрах расходы здравоохранения на душу населения в РФ в 40 раз ниже, чем в США, в 20-30 раз, чем в Западной Европе, в 6,5 раза, чем в Чехии, в 1,9 раза, чем в Турции.
Недофинансирование российского здравоохранения из средств государственного бюджета составит в 2006 г. около 500 млрд руб. (до уровня 6% ВВП по примеру стран Восточной Европы и Балтии).
Увеличение бюджетного финансирования здравоохранения в 2006 на 67 млрд руб. (по проекту "Здоровье") составляет всего 0,25% ВВП, т.е. 13% суммы недофинансирования.
Для исправления ситуации с 2007 по 2009 г. необходимы поэтапное увеличение финансирования здравоохранения за счет средств федерального бюджета и доведение общих расходов здравоохранения до 6% ВВП (ориентировочно до 2009 г. включительно необходимо дополнительное увеличение финансирования по 300 млрд руб. ежегодно). При этом нужно создать эффективную систему управления отраслью, направленную на каждом из уровней (федеральном, региональном и муниципальном) на достижение главной цели - к 2015 г. преодолеть отрицательную динамику здоровья населения и достичь показателей здоровья, сопоставимых с существующими сегодня в странах Восточной Европы или в РСФСР в 1985 г. Это позволит за период до 2015 г. сохранить 4 млн жизней наших сограждан. Применительно к 2006 г. необходимо скорректировать ряд позиций по проекту "Здоровье", в первую очередь дополнить список медицинских работников, которым будет повышена заработная плата, с включением в него всех врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, а именно врачей скорой помощи, акушеров-гинекологов, узких специалистов, а также сотрудников фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) и др. Кроме того, необходимо выстроить управление программой "Здоровье" в соответствии с современными принципами проектного управления.
1. АНАЛИЗ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
После распада СССР здоровье населения России стремительно ухудшается. Общая смертность населения РФ прогрессивно увеличивается. Её первый пик наблюдался в 1995 г.; с 1998 г. смертность в стране постоянно растет. В 2004 г. показатель смертности был почти в 1,5 раза выше, чем в 1991 г. Если бы уровень смертности в России соответствовал уровню смертности в 1990 г., то ежегодно сохранялись бы жизни 800 000 человек.
Сравнение показателя смертности населения в РФ (рис. 1) с данными Германии, Италии, США и Канады демонстрирует его резкий рост в России при снижении в Германии или стабильности в Италии,
США и Канаде. К 2002 г. смертность в РФ в 2,2 раза превышала смертность в Канаде и в 1,6 раза - в Германии (хотя в этих странах доля пожилого населения в 1,5 раза больше, чем в РФ), тогда как в 1990 г. смертность в РФ была даже ниже, чем в Германии.
Смертность населения РФ по основным классам причин смерти прогрессивно увеличивается (рис. 2). По официальным данным Минздравсоцразвития РФ, за I полугодие 2005 г. по сравнению с аналогичным периодом 2004 г. естественная убыль населения
Рис. 1. Уровень смертности от всех причин (на 100 000 населения) в России, Германии, Италии, США и Канаде.
Рис. 2. Смертность по основным причинам смерти в России (на 100 000 населения).
увеличилась с 6,1 до 6,7 на 1000 человек. На 2,8% увеличилась смертность от болезней системы кровообращения, на 9,4% - от болезней органов пищеварения, на 4,4% - от некоторых инфекционных и паразитарных болезней. Ведущими причинами смерти остаются болезни системы кровообращения, несчастные случаи, отравления, травмы и новообразования.
Возрастные коэффициенты смертности у мужчин трудоспособного возраста также увеличиваются, особенно резко с 35 лет. Смертность мужчин во всех возрастных группах на сегодня в 1,5-1,8 раза выше, чем в конце 80!х годов, а продолжительность жизни мужского населения снизилась до 59 лет.
Общая продолжительность жизни в РФ составляет 64,9 года, что на 16,4 года меньше, чем в Японии, на 14,3 - чем в Канаде, на 12,9 - чем в Финляндии, на 12 - чем в США и на 5,7 - чем в Китае. Именно об этом говорил Президент России в Послании к Федеральному Собранию РФ 26 мая 2004 г.
При анализе показателей постоянной нетрудоспособности (рис. 3) обращает на себя внимание, что около половины лиц, впервые признанных инвалидами (46%), - люди трудоспособного возраста. Это говорит о низком качестве медицинской помощи и неадекватной социальной реабилитации.
С начала 90!х годов значительно увеличилась заболеваемость беременных (в 2-4 раза; рис. 4). Особенно резко увеличилось число беременных с анемией, отеками, протеинурией, артериальной гипертензией и болезнями мочеполовой системы.
Рис. 3. Численность лиц, впервые признанных инвалидами.
Рис. 4. Состояние здоровья беременных, рожениц, родильниц.
Показатель материнской смертности остается очень высоким - 23,4 на 100 000 родившихся живыми в 2004 г., что в 1,9 раза выше по сравнению с Эстонией, в 4,4 раза - c Францией, в 5,2 раза - c Чехией, в 8 раз - c Германией и Финляндией, в 11,5 раз - с Австрией.
С начала 90!х годов отмечается резкое увеличение числа детей, родившихся больными, и эта отрицательная динамика нарастает (рис. 5). В 2002 г. больными оказались 40% родившихся детей (по данным Госкомстата). По оценкам ВОЗ, в 2002 г. данный показатель в РФ доходил до 65%.
Рис. 5. Число детей, родившихся больными или заболевших (всего в тыс. человек и процентах родившихся).
Показатель перинатальной смертности (смерть плода или новорожденного после 28 нед. гестации, во время родов или в течение 7 дней после рождения) остается одним из самых высоких в Европе - в 1,7 раза больше, чем во Франции, в 1,9 раза, чем в Германии, в 3 раза выше, чем в Чехии, Австрии и Финляндии. Показатель перинатальной смертности напрямую отражает качество работы системы здравоохранения.
Таким образом, на сегодня показатели здоровья населения России достигли катастрофического уровня и за последние 5 лет их резко отрицательная динамика сохраняется (за исключением некоторой стабилизации показателей здоровья матери и ребенка, что связано с эффективностью управления и реализации программ педиатрической службы). Такое состояние здоровья россиян связано не только с социально!экономическим кризисом, но и с существенным недофинансированием здравоохранения, неэффективностью управления отраслью и отсутствием мотивации у медицинских работников к повышению качества труда.
2. ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Ухудшение здоровья нации происходит на фоне постоянно снижающихся и исходно недостаточных государственных затрат на здравоохранение (рис. 6).
Общие затраты на здравоохранение складываются из следующих компонентов: бюджет здравоохранения (федеральный и субъектов федерации); средства ОМС; средства, полученные за платные медицинские услуги; расходы населения на лекарства [без учета стоимости биологически активных добавок (БАД) и средств личной гигиены]; нелегитимные платежи населения (табл. 1).
Рис. 6. Динамика государственного финансирования здравоохранения в реальном выражении и смертность населения РФ (уровень финанси рования 1991 г. принят за 100%).
Таблица 1. Финансирование здравоохранения России в млрд руб.
1) Без расходов на спорт и санитарно=противоэпидемические мероприятия.
2) Без 20 млрд неосвоенных средств по программе ДЛО.
3) Без средств на ДЛО.
4) Без БАД.
Примечание. ВВП - внутренний валовой продукт. ДЛО - дополнительное лекарственное обеспечение.
Нелегитимные платежи составляют не более 3-4 млрд руб. в год, что соответствует "благодарности" в размере 1-2 тыс. руб. в месяц (на врача) в крупных городах. В небольших городах и на селе нелегитимные денежные платежи практически отсутствуют, поэтому их доля в общем финансировании здравоохранения незначительна.
Сопоставление затрат на здравоохранение в разных странах представлено на рис. 7.
В 2004 г. государственные расходы на здравоохранение составили 2,9% ВВП. Государственное финансирование здравоохранения в 2004 г. в сопоставимых ценах снизилось до 80% уровня 1991 г. Доля общих затрат на здравоохранение составила 4% ВВП, что в 3,3 раза меньше этой доли в США (14% ВВП), в 2,1 раза меньше, чем в странах ЕС (около 9% ВВП) и в 1,4 раза меньше, чем в странах Восточной Европы и Балтии. При этом в 2004 г. объем ВВП в России составил 600 млрд $, что почти в 20 раз меньше, чем в США (11 800 млрд $) и в ЕС (11 050 млрд $).
Рис. 7. Общие затраты на здравоохранение в США, ЕС, странах Восточной Европы и Балтии и государственные затраты РФ в процентах ВВП.
Рис. 8. Общие затраты на здравоохранение на душу населения в долларах США (по данным ВОЗ).
Общие затраты на здравоохранение на душу населения (по данным ВОЗ и независимых экспертов) в РФ в 7 раз меньше, чем в Чехии, в 4 раза, чем в Эстонии и Польше, в 2 раза, чем в Турции, а показатели развитых стран для России просто недостижимы. Этот показатель в РФ находится на очень низком уровне, соответствующем бедным государствам (рис. 8). По данным ВОЗ, в 1991 г. общие подушевые затраты на здравоохранение составляли в России около 350 $, в 2000 г. - 240 $; по данным независимых экспертов, в 2003 г. - 140 $, в 2004 г. - 170 $, в 2005 г. -190 $, в 2006 г. - 240 $. В европейских странах подушевой норматив по сравнению с 1991 г. увеличился в 1,5-2 раза, в России темп его роста значительно ниже.
До начала 90-х годов средняя начисленная заработная плата работников здравоохранения, промышленности и страхового дела различалась не более чем в 1,5 раза. В 2004 г. средняя зарплата медработников составила 4700 руб., что в 1,5 раза меньше, чем зарплата в промышленности, и в 3,6 раза меньше, чем зарплата в страховом бизнесе (по данным Госкомстата).
3. ОЦЕНКА НЕДОФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 2004-2006 гг.
В странах Восточной Европы, Эстонии и Литве, так же как и в России, в начале 90!х годов ВВП упала примерно в 2 раза. Эти страны сохранили абсолютные затраты на здравоохранение, поэтому доля этих расходов в ВВП возросла с 3 до 6%. При этом в последующие 10 лет подушевое финансирование в абсолютных цифрах увеличилось в 2 раза. В результате показатели здоровья населения этих стран сохранились или улучшились. В России этого не произошло.
Величина недофинансирования здравоохранения представлена в табл. 2.
Таблица 2. Величина недофинансирования здравоохранения
Если за необходимый уровень принять объём финансирования здравоохранения, сопоставимый с таковым в странах Восточной Европы и Балтии (не менее 6% ВВП), то в 2004 г. недофинансирование отрасли составило 340 млрд руб. (около 30% потребности), в 2005 г. этот показатель увеличится до 370 млрд руб. (около 30% потребности), а в 2006 г. - до 500 млрд руб. (также около 30% потребности).
Предусмотренное увеличение федерального бюджета в 2005 г. на 50 млрд руб. по программе ДЛО и в 2006 г. на 67 млрд руб. по проекту "Здоровье" безусловно важны, но абсолютно недостаточны.
Объем средств, предусмотренных на проект "Здоровье", составляет 13% необходимых для ликвидации недофинансирования отрасли или 0,26% ВВП (в то время как недофинансирование здравоохранения составляет как минимум 2% ВВП).
4. ПРЕДЛОЖЕНИЯ
I. С 2006 по 2009 г. поэтапно увеличить расходы на здравоохранение до 6% ВВП.
Источником покрытия недофинансирования должен стать федеральный бюджет в первую очередь по следующим причинам:
- мероприятия по повышению собираемости взносов в систему ОМС на неработающее население в субъектах РФ, скорее всего, не приведут к существенному увеличению объемов средств в системе ОМС, так как даже до реформы жилищно-коммунального хозяйства и монетизации льгот эти взносы субъекты РФ собирать в полном объеме не могли;
- с 2005 г. ставка единого социального налога снижена до 26% с уменьшением отчислений в систему ОМС с 3,6 до 2,8%, что приведет к снижению финансирования здравоохранения в системе ОМС ещё на 35 млрд руб. в год;
- оптимизация управления отраслью, по экспертным оценкам, может дать максимально 10% экономии средств, но реальная экономия в условиях недофинансирования не достигнет и этого уровня;
- переложить часть финансирования здравоохранения путем увеличения объема платных медицинских услуг возможно только для 15-20% населения, у которых доходы составляют не менее 500$ США на одного члена семьи.
Таким образом, федеральный бюджет в условиях резко ограниченных финансовых возможностей субъектов РФ и населения остается единственно возможным источником покрытия недофинансирования здравоохранения. В 2006 г. расходы Федерального бюджета на здравоохранение должны были бы составлять не 127, а 430 млрд руб. Только в этом случае зарплату в здравоохранении можно приблизить к уровню оплаты труда в промышленности.
II. Усилить эффективность управления отраслью на всех уровнях (федеральном, региональном, муниципальном). Примером может служить программа по льготному лекарственному обеспечению, идея которой заслуживает самой высокой оценки, но недостаточная эффективность управления этой программой привела к тому, что из 50 млрд руб., предусмотренных на реализацию программы, часть в 2005 г. освоена не будет, а отказы населения от участия в программе в 2005 г. в зависимости от региона составляют от 30 до 50%.
Управление на всех уровнях власти должно строиться исходя из принципов современного проектного управления.
- Целевая направленность всех мероприятий на преодоление к 2010 г. отрицательной динамики здоровья населения РФ и достижения к 2015 г. показателей здоровья, сопоставимых с уровнем стран Восточной Европы; для этого необходимо разработать погодовые графики достижения этих целей (рис. 9, 10).
- Выбор приоритетов (сделан, но необходимо доработать ряд позиций).
- Научная обоснованность принимаемых решений [в странах ЕС при министерствах здравоохранения или аппарате правительства для этих целей специально создаются специальные комитеты (Health< Technology Assesment Commity)].
Рис. 9. Смертность населения РФ; скорость снижения параметра примерно 3% в год.
Рис. 10. Смертность населения РФ от болезней системы кровообращения; скорость снижения параметра примерно 3% в год.
- Ежемесячный мониторинг по количественно измеряемым показателям (индикаторам), поскольку все мероприятия программы следует оценивать не только по объемным показателям, но и по качественным. Например в проекте "Здоровье" предполагается увеличить число больных, которым будут доступны высокотехнологичные виды медицинской помощи, с 60 тыс. в 2004 г. до 128 тыс. в
- 2006 г. и до 170 тыс. в 2007 г. При этом неясно, достаточно ли такого увеличения для существенного снижения смертности трудоспособного населения, например от сердечно!сосудистых заболеваний.
- Мотивация не отдельных категорий врачей, а всех работников здравоохранения на достижение качественного результата.
- Анализ результатов мониторинга и внесение исправлений в систему.
- Публичность полученных результатов, управление взаимодействием других министерств и ведомств и всего населения.
III. Необходимо скорректировать ряд позиций по проекту "Здоровье", в первую очередь дополнить список медицинских работников, которым будет повышена заработная плата, с включением
в него всех врачей, оказывающих первичную медико-санитарную
помощь, а именно врачей скорой помощи, акушеров-гинекологов,
узких специалистов, а также медицинского персонала фельдшерско-акушерского пунктов (ФАП) и др. (Для справки: повышение оплаты труда всем врачам на 10 тыс. руб. обойдется бюджету в 90 млрд руб., включая единый социальный налог, что составит 0,37% ВВП. Повышение заработной платы на 5 тыс. рублей среднему медицинскому персоналу обойдется бюджету еще в 113 млрд руб., включая ЕСН. Кроме того, необходимо выстроить управление программой "Здоровье" в соответствии с современными принципами проектного управления.
Сегодня Правительство, депутаты Федерального Собрания, Министерство здравоохранения и социального развития РФ, медицинская общественность и население России должны осознать, что без такого объема финансирования система здравоохранения будет продолжать деградировать, а здоровье нации и демографическая ситуация в стране будут катастрофически ухудшаться.
Преодоление отрицательной динамики здоровья населения России и достижение показателей здоровья, соответствующих развитому государству, - являются общенациональной задачей.
Это позволит за период до 2015 г. сохранить 4 млн жизней наших сограждан.
По оценкам экспертов ВОЗ, Российская Федерация за 2005-2015 гг. недополучит в национальный бюджет около 300 млрд долларов из-за случаев преждевременной смерти от инфарктов, инсультов и осложнений сахарного диабета.
